Mika Note

一根香菸所含的尼古丁含量，從8~20 mg不等，平均大約是10 mg好了，而吸收率換算下來，實際上進入人體循環大約是1 mg；尼古丁咀嚼錠所含之尼古丁含量，大約是50%可被吸收進人體，所以2 mg口香糖大概等於一根菸。這樣子換算，並不是說一天抽幾根菸，就吃幾個口香糖，曾經遇過一天抽三包菸的…..總不能一天吃60顆口香糖吧….這樣每小時要5顆左右，這樣會有幾個問題：

1.別說別的，你的咀嚼肌可能會受傷…

2.一顆口香糖所含尼古丁含量，不是喝酒一樣，幾秒鐘可下肚，其劑型原理會在口腔中緩慢釋放，一顆口香糖理論上可使用30分鐘左右，都還會持續穩定的釋放藥物劑量。所以你咬個10分鐘就吐掉，真的還頗為浪費。

3.由於我們是要尼古丁替代療法，故不要變成了戒菸後口香糖成癮，理論上我們還是要逐步減少體內尼古丁的含量。

一天24小時，扣掉8小時的睡眠，剩16小時，所以尼古丁咀嚼錠(包含尼古清nicorette與克菸nicotinell，不論2 mg或4 mg)仿單皆建議一日可使用8-12片，最大劑量以每日不超過24片為主。(理論上，還是建議咀嚼口香糖後，使之無味後，讓嘴巴咀嚼肌放鬆一下，不要急著馬上再塞入下一顆口香糖)

我要買『康蓓芙』，剛開始還不知道這是什麼，查了一下才知道這是所謂的『中將湯+延胡索』的成藥，大概知道這是婦科藥，與經期不順或疼痛有關，但還是來研究一下中將湯這味藥

康蓓芙適應症：女性諸症、產前產後各症、更年期障礙、神經衰弱、月經不順、經期頭痛、貧血、腰痠、頭暈、耳鳴、疲勞。

康蓓芙用法用量：一日兩次、每次一包(2.5g)，以溫開水100mL送服，並於空腹或飯前服用。

中將湯組成：

白芍──緩急止痛

白帶，leukorrhea，陰道分泌物，是從女性生殖器官各部位分泌出來的黏液及滲出物混合而成，其中包含陰道內的乳酸桿菌所分泌的酸性白色黏液、子宮頸腺體分泌的陰道液、月經前後子宮內膜或陰道黏膜的滲出液、陰道前庭巴氏腺之分泌物，其主要功能為維持陰道弱酸環境(抑制不正常菌種的增生)、維持濕潤避免乾燥、潤滑等作用。其在排軟前後分泌較多，其大部分為正常之生理狀態，正常的白帶是不需要治療的。正常的白帶是呈白色糊狀，或呈蛋清樣透明狀，無異味，量少，不引起外陰部搔癢、疼痛等刺激症狀。

但是若伴有身體不適，或不正常的白帶(味道及顏色)，則需就醫診治。大致上不正常的白帶可分為四大類，包含雌激素缺乏、黴菌感染、滴蟲感染、息肉或潰瘍等。整理如下(摘錄高醫醫訊)

(1)無色透明有惡臭的白帶：分泌量增多，常見於子宮頸糜爛、卵巢功能失調，主要是停經後雌激素缺乏所致。

(2)乳白色渣狀白帶：是念珠菌感染，即黴菌性陰道炎所特有的一種白帶，常有外陰瘙癢或灼痛感。

修格蘭氏症候群( Sjögren's syndrome )，別名乾燥症候群( Sicca syndrome)，是慢性多重系統發炎失調的疾病(有人說是發炎造成的不正常抗體產生，進而誘發這些抗體去攻擊特定的細胞)，原發性目前不清楚為何而發生，而次發性則可能與其他免疫性疾病(如類風溼性關節炎或紅斑性狼瘡)有關。

其病徵為淚腺(lacrimal)與唾液(salivary)腺體的功能喪失，造成乾眼及口乾(xerostomia)，最後可能還會造成其他外分泌腺的功能喪失，造成包括皮膚、鼻腔及陰部的乾燥，以及可能導致不正常的發燒與衰弱。

目前治療藥物多以症狀治療為主，如眼乾就給他人工淚液、口乾就給他膽鹼促進劑(pilocarpine或cevimeline)，cevimeline的半衰期與受體親合度會大於pilocarpine，所以前者大多TID就可，後者要QID，雖cevimeline的發汗及潮紅現象較pilocarpine輕微，但造成的GI upset就多一點點。

維他命C(又名抗壞血酸, Ascorbic acid)的缺乏，會造成所謂的壞血病(Scurvy)，期主要是皮膚、牙齦及黏膜上的出血點，疾病的進展是會造成患者的生命死亡的。

目前根據台灣的DRI建議，13歲以上建議應每日最低攝取100mg的vit C，而最高上限則建議2000mg。主要是於遠端小腸的耗能主動運輸吸收，在濃度100mg/day左右幾乎能100%吸收，但是在藥理治療劑量(>1000mg/day)則可能會導致吸收率下降至50%左右或更低而已。腎臟會將過多的維他命C排除。由於vic C會參與許多體內的生化反應(為反應之輔酶)，能夠提供電子使化合物產生還原反應。體內最多含量的地方分別為腦垂體(Pituitary)、腎上腺(Adrenal)、腦(Brain)、白血球(Leukocytes)及眼睛(Eye)。參與生化反應後的產物(Dehydroascorbic acid)則會被動擴散出細胞而排出體外。

一位母親長期使用Prozac (Fluxetine) 20mg 1#QD

因想懷第二胎，擔心藥物會造成胎兒的影響，反而更憂鬱，自認無法脫離藥物，所以無法再懷孕

就這樣不斷的循環下去

詢問藥師，該如何是好

青光眼常用藥物小整理，若有誤請指證喔~~~~

秋水仙素 Colchicine (0.5MG)

使用劑量

Flare treatment (Colcrys):

Initial: 1.2 mg at the first sign of flare, followed in 1 hour with a single dose of 0.6 mg (maximum: 1.8 mg within 1 hour). Patients receiving prophylaxis therapy may receive treatment dosing; wait 12 hours before resuming prophylaxis dose. Note: Current FDA-approved dose for gout flare is substantially lower than what has been historically used clinically. Doses larger than the currently recommended dosage for gout flare have not been proven to be more effective.

Aspirin的作用主要是抑制cyclooxygenase，使血小板無法生成TXA2。TXA2有很強的血小板凝集與血管收縮的作用，故能抑制血小板的凝集。

Clopidogrel的作用為選擇性的抑制血小板上ADP受體與ADP之結合，如此便會抑制經由ADP媒介的GPIIb/IIIa複合體的活化作用，進而抑制血小板凝集。

Ticlopidine和clopidogrel之作用機轉相同。但ticlopidine會有顆粒球減少症(初期症狀：發熱、咽喉痛、倦怠感等)、再生不良性貧血、血小板減少症、腦出血、消化道出血、黃疸等嚴重副作用。因此使用ticlopidine的患者須於前三個月內每兩週做一次血液監測。

接續先前討論過的，根據美國高齡醫學會出版更新的Beers’ criteria，有些藥物不適合使用於年長者，因為對於年長者可能徒增潛在風險，稱為PIM，除了常見的第一代抗組織胺外，接下來就是看看所謂的”Anti-Parkinson Agents”及”Anti-Spasmodics”。

對於年長者來說，大腦內的神經功能或多或少有變化/退化，又或者曾遭遇過外在環境的刺激等因素而誘發，導致影響精神/身心，身心專科醫師會使用適當的藥物進行處置，協助幫助腦內傳導物質穩定，以不致影響精神狀況，擁有可被接受的身心狀況與社交功能，但若產生了不良反應，也就是某些精神科藥物導致的錐體外症候群(extra-pyramidal symptoms, EPS)，則可能造成患者有肌肉僵硬、撲克臉(表情呆滯)、小碎步、顫抖、重複性舞蹈動作、不寧腿等症狀出現，醫師可能會額外加開”anti-cholinergics”藥物處置這個EPS的問題，常見的有trihexyphenidyl。(pyschotics的多巴胺假說就是dopamine過多，所以antipsycotics的藥物多少能抑制dopamine產生或receptor block，而dopamine與acetylcholine就像個蹺蹺板，原本dopamine過多，現在把它壓下去，反而是Ach上來，Ach就像個煞車，太高反而會造成on-off等肌肉啟動困難，現在為了壓住dopamine，又加上anti-cholinergics，其實有更好的second generation anti-psychotic agents可以考慮，若出現了這樣的EPS現象)。

Potentially inappropriate medications (PIMs)，中文翻譯為『潛在不適當用藥』，這個故事在於一般常第一線處置用藥之效果與副作用，對於一般普羅大眾大多是沒安全性很高的藥物，但對於一些潛在高危險族群(如年長者)，可能因老化而造成生理機能與常人不同，造成PK/PD變化，進而影響藥物效果/副作用，但此非絕對，應當由專業人員去判別這些所謂的PIMs是否合宜，在有替代用藥的前提下當然可以選擇替代用藥，但對於特殊藥品，如digoxin等，在benefit大於harm的前提下，我們還是會選擇此藥品，但須小心監控並且提供足夠的病患應當知道的知識，以避免不期望的作用產生。

在美國老年醫學會(The American Geriatrics Society, AGS)與眾專家利用Delphi method進行所謂的系統性回顧，終於更新了所謂的Beers Criteria 變為2012版。其實谷哥都是搜尋得到免費的文章，總共也才16頁原文而已，而我，由於業務所需，必須不斷充實自我，在拜讀過程中也進行整理與翻譯，讓我慢慢地一一介紹這所有的表格。

首先是table 2，列出了34個應當”避免”使用於年長者的PIMs，與先前版本不同的是，新增了如megestrol, gluburide及sliding-scale insulin。

思覺失調症(舊名為精神分裂症)可能是由多重的因素所造成，科學家們尚未全盤瞭解會造成此疾病的因素，但有可能與遺傳、環境與神經傳導物質的失調有關。目前對於神經傳導物質的假說為多巴胺系統的失調假說，思覺失調症的多巴胺理論所闡述的是腦中多巴胺過度活化而導致精神分裂症的發生。但其實有正反兩派的說法：

支持多巴胺理論的證據：

1.           阻斷多巴胺(dopamine)作用的藥劑可以減少精神分裂症的症狀。
2.           阻斷多巴胺(dopamine)作用的藥劑會導致與巴金森氏症（Parkinson's disease）相似的副作用。巴金森氏症是由於腦部基底核這個部位缺乏多巴胺所導致。
3.           治療精神分裂症的藥物結構與多巴胺相似，能夠完全阻斷多巴胺接受器的作用。
4.           高劑量的安非他命會導致"amphetamine psychosis "，它的症狀與精神分裂症相似。 Amphetamine psychosis是研究精神分裂症的一種模式 ，因為能夠阻斷的藥物也能夠減緩精神分裂症的症狀。安非他命同時也會加重精神分裂症的症狀。
5.           兒童當中精神分裂症的高危險群，其腦波的形式與成人的精神分裂症患者很雷同。藉著多巴胺接受器阻斷藥物的作用，可以減少這些孩子的異常腦波。

反對多巴胺理論的證據：

前幾天有個學生來藥局買暈車藥，特別要求說要蠶豆症能吃的暈車藥，引起我再度複習一下蠶豆症的用藥注意事項的興趣…

蠶豆症發生的原因和紅血球中葡萄糖-六-磷酸鹽去氫酵素（G6PD）功能缺乏有關，G6PD 為紅 血球在葡萄糖分解代謝過程中的一個重要酵素，協助人體內的葡萄糖進行磷酸五碳糖途徑（Pentose phosphate pathway）代謝，在此代謝過程中會產生一種保護紅血球的物質（NADPH），幫助谷胱甘肽（Glutathione）的生 成，進而保護紅血球免受氧化反應的破壞。

缺乏G6PD 的人，在接觸或食用到某些特定物質、成分，紅血球無法將過多的氧化物還原，造成紅血球內過氧化氫堆積，導致紅血球的破裂，產生臨床上所說的溶血反應及相關症狀。又幼童相較於大人又更敏感，因為兒童的體積較小，一旦攝取相關物質，攝取量相對較大，所以較危險。

年輕，很容易陷入一個好高騖遠而迷失境界

總覺得周遭可以更好

總覺得自己有能力

可能是所謂的年少輕狂

登革熱噴藥囉~~~~ 最近又開始噴藥，很多人都很擔心藥物殘留是否影響人體健康，衛生局回覆為
本局使用於登革熱緊急噴藥之藥品主成分係為合成除蟲菊酯，其特性為對節肢動物（蚊、蚤、蝨、蟑螂）有毒性，但對哺乳類動物是安全的，噴藥後1小時，藥效會揮發，屋內開窗、開電風扇通風，藥劑將散發不會殘留，請台端放心。

來了解一下"除蟲菊酯"這東西吧。

除蟲菊精(pyrethrum)，原是從除蟲菊（Chrysamthemum cinerariaefolium）花中提煉出的殺蟲劑，把除蟲菊的花收集起來晾乾，與木屑、香料等混在一起做成煙燻劑，點燃後可變成天然的除蟲劑。從20世紀20年代開始，化學家對除蟲菊酯進行了提取、分離等研究，到了40年代就已經基本上弄清了它的分子結構，它是一種含有3碳環的酯類化合物。

【機轉】

收到處方時，你的腦袋是包好藥、確認身分無誤後，交出藥品，下一位！？  

忙亂的工作當中，總是還是不能白費那幾年的教室時光帶給我們的知識，因為能夠判讀及給予正確的知識，所以才能叫做專業，不時的動動腦袋，即使是個簡單的問題也可以一直延伸去探討，一個簡短的衛教，可能可以對患者造成巨大的影響，改變了他的很多觀念。當然有時間的話，你有那個能力深入10分鐘以上的衛教嗎？骨子裡有多少料馬上就見真章。最重要的，還是不要只當個包藥工，要多為病人想想。

根據美國心臟學會(AHA)及美國腦中風學會(ASA)於2014年所發布的『中風患者預防再次中風治療指引』當中，再次強調了危險因子的控制對於中風患者的重要性，其中不外乎熟知的三高，也就是”血壓”、”血脂”以及”血糖”；通常血壓會建議控制在小於140/90 mmHg (Class IIa; Level of Evidence B)，但是對於腔隙性腦梗塞(lacunar infarction)的患者，血壓可以控制在小於130/90 mmHg (Class IIb; Level of Evidence B)，而要怎麼控制，當然lifestyle是非常重要的一環，具體來說就是包含了：鹽分攝取的控制、體重控制、多吃蔬果及低脂肪性食物、規律的有氧運動以及戒菸戒酒 (Class IIa; Level of Evidence C)。藥物的腳色在於協助控制，因為再怎麼使用仙丹，生活不節制依舊還是會送醫院的！而有沒有哪種藥物是最佳的推薦，目前並沒有足夠的direct comparisons，但在某些研究裡面顯示利尿劑(diuretics)是個不錯的選擇，或是選用diuretics合併ARB (Class I; Level of Evidence A)。但這並非絕對的選擇，臨床上，藥物的選擇依舊會針對藥理性質、有無共病症或患者先前使用的經驗等綜合評估，已達客製化的選擇。

第五型磷酸二酯酶(Phosphodiesterase type 5, PDE-5)為分解肺血管壁之平滑肌細胞內環鳥甘單磷酸(cyclic guanosine monophosphate, cGMP)維GMP的重要酵素，而cGMP為一種血管擴張因子。對於肺動脈高壓(pulmonary atrial hypertension, PAH)的患者而言，血管的收縮因子刺激大於擴張因子，雖說血管一定程度的收縮能維持管腔內壓力但對於PAH來說肺血管壁壓力是過大的，若能使其收縮程度降低額能有效降低肺動脈壓；而sildenafil就是這樣的藥物能，夠抑制PDE-5進而增加細胞內cGMP濃度升高，進而使肺壁細胞鬆弛，造成肺動脈壓的降低而使肺循環系統得以正常運作。

Sidenafil這個成分和威而鋼一模一樣，但是劑量不同。威而鋼用於治療勃起障礙的劑量是在行房前使用25-100mg；肺動脈高壓則是5-20mg TID使用，劑量可差多了！

而在美國與台灣的官方認證當中，sildenafil用來治療PAH僅限於成人，而在pediatric則是『不建議』的！屬於off-label use。

大夜前睡不著覺，來讀個paper聽說比較好入睡….

攝護腺癌，國內男性癌症發生率第5名的癌症，治療方式包含：手術、放射線治療、賀爾蒙療法、化學藥物投與。今天來看看的是『轉移性去勢抗性攝護腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPA)』。

對於癌症，大家熟知在是個會進行轉移的疾病；而何謂去勢，也就是接受『雄性素去除療法(androgen deprivation therapy, ADT)治療』，其包含化學去勢(投與促黃體生成素釋放激素)以及手術去勢(也就是傳說中的蛋蛋的哀傷)，因為攝護腺癌與雄性素分泌有關，而利用ADT可以降低雄性素於體內的水平。而對於ADT沒效，而且又meta的患者，就稱之為mCRPA。

肺動脈高壓(Pulmonary Arterial Hypertension, PAH)的非傳統治療藥物當中，有一類藥物叫做Endothelin receptor antagonists，較少碰到，閒來整理一下....
血管內皮素(endothelin)為強力血管收縮物質，除了能誘發血管收縮外，還能刺激平滑肌細胞增生、血管肥厚與纖維化。血管內皮素受體分為A、B兩型，A型分布於肺血管平滑肌細胞，與血管收縮及細胞增生有關；B型主要分布於肺動脈內皮細胞，其與促一氧化氮和前列環素的釋放有關，故能造成血管擴張、抑制血管增生與調控內皮素的清除，但少部分分布於肺血管平滑肌細胞，能誘發血管的收縮。

而拮抗endothelin receptor能夠對於PAH有所幫助，尤其type A，其能延長患者存活率、降低入院風險比。

本院有的藥物為
Bosentan (62.5mg Bosentan Tab 125mg Bosentan Tab) 全可利膜衣錠