Mika Note

收到處方時，你的腦袋是包好藥、確認身分無誤後，交出藥品，下一位！？  

忙亂的工作當中，總是還是不能白費那幾年的教室時光帶給我們的知識，因為能夠判讀及給予正確的知識，所以才能叫做專業，不時的動動腦袋，即使是個簡單的問題也可以一直延伸去探討，一個簡短的衛教，可能可以對患者造成巨大的影響，改變了他的很多觀念。當然有時間的話，你有那個能力深入10分鐘以上的衛教嗎？骨子裡有多少料馬上就見真章。最重要的，還是不要只當個包藥工，要多為病人想想。

根據美國心臟學會(AHA)及美國腦中風學會(ASA)於2014年所發布的『中風患者預防再次中風治療指引』當中，再次強調了危險因子的控制對於中風患者的重要性，其中不外乎熟知的三高，也就是”血壓”、”血脂”以及”血糖”；通常血壓會建議控制在小於140/90 mmHg (Class IIa; Level of Evidence B)，但是對於腔隙性腦梗塞(lacunar infarction)的患者，血壓可以控制在小於130/90 mmHg (Class IIb; Level of Evidence B)，而要怎麼控制，當然lifestyle是非常重要的一環，具體來說就是包含了：鹽分攝取的控制、體重控制、多吃蔬果及低脂肪性食物、規律的有氧運動以及戒菸戒酒 (Class IIa; Level of Evidence C)。藥物的腳色在於協助控制，因為再怎麼使用仙丹，生活不節制依舊還是會送醫院的！而有沒有哪種藥物是最佳的推薦，目前並沒有足夠的direct comparisons，但在某些研究裡面顯示利尿劑(diuretics)是個不錯的選擇，或是選用diuretics合併ARB (Class I; Level of Evidence A)。但這並非絕對的選擇，臨床上，藥物的選擇依舊會針對藥理性質、有無共病症或患者先前使用的經驗等綜合評估，已達客製化的選擇。

目前病人使用的血壓藥物有兩種，共三個成分；

Propranolol：交感神經阻斷劑，主要用以降低心臟收縮力與收縮速度，減緩後負荷，使血管壁壓力減輕。

Sevikar (amlodipine/olmesartan)：前者為CCBs，藉由阻斷鈣離子接受器，使細胞收縮力減低，而造成血管壁張力下降；後者為ARBs，阻斷血管張力素與接受體的結合，同樣使血管壁張力下降，且同時能維持腎小管之一定灌流，對於合併有DM的病患是一個不錯的選擇。

為什麼沒有選擇該賴上面寫道的利尿劑呢？或許因為擔心體液流失造成患者跌倒的機率增加，又或者先前使用上有什麼疑慮，還是想放在更後線等著sevikar效果不佳時add-on。

大多數的RCT都顯示低密度脂蛋白控制良好能夠預防次發性的腦中風，很簡單的緣故阿，血管被塞住了，塞到一個極限，要馬就缺血導致腦中風，要馬就是爆血管導致腦中風。在治療藥物上statin依舊是王道，對於ASCVD的朋友們來說，LDL-C < 100 mg/dL是一個目標值 (Class I; Level of Evidence C)。statin要使用多少劑量呢？基本上可以依照各statin之劑量與其可下降的LDL-C percentage(以50%為切割點)加以分為high-dose statin與low-dose statin，對於小於75歲且LDL>190 mg/dL或有DM且ASCVD預估值大於7.5%的患者則建議high-dose statin，其他則建議low-dose即可；此外，依舊也是要配合生活習慣與飲食模式的改變 (Class I; Level of Evidence A)。

目前患者使用的是Rosuvastatin 10mg QD，屬於low-dose statin regiment，一來不知道其ASCVD的分數，二來不知道其LDL控制的情況，三來台灣一般來說很少看到high-dose statin regiment的處方，可能因為上述研究都是外國人為基礎，亞洲人本來就體型小，不一定需要這樣的劑量，且從低劑量開始使用，效果可接受，副作用或不良反應產生的機會也降低很多。

血糖方面，對於所有已中風患者而言，皆建議檢測其血糖值，包含空腹血糖、HbA1c或葡萄糖耐受測試，尤其是HbA1c (Class IIa; Level of Evidence C)；若顯示有DM的可能，則依照糖尿病標準治療模式控制其血糖。而對於血糖值的控制，建議可以控制在HbA1c<6.5%。除此之外，BMI也是要被檢測的，有研究顯示，若BMI>20，之後每增加1個BMI，則增加5%的中風機率。

目前病人使用的是：

Sitagliptin 100mg QD：此為DPP-4 inhibitors，也就是現在很紅的糖尿病藥物，其造成低血糖的機率非常少，也少有使用後體重增加的狀況，且效果也是不錯的，要注意的是需定期檢測腎功能，其劑量需依照腎功能而調整。

Metformin 500mg QD：是個DM的老藥了，主要就是抑制肝臟糖質新生的部分，其他還有很多傳說好像很神的效果，反正就是個便宜且好用的藥物。缺點是某些人可能會有腸胃不適或味覺改變的情況。另外，使用這個藥物，在進行需注射含碘顯影劑(iodinated contrast media)的影像學檢查時，需特別與放射師或醫師溝通，最好是檢查前一天停止使用，待檢查過後6小時方可再次使用，期間須注意水分的補充。

待續…

待續…