Mika Note

Hydroxychloroquine(HCQ)一般看到這個藥，最初始會聯想到可以治療瘧疾，可是目前台灣本土瘧原蟲感染的機會並不常見，多為從非洲、南美洲等地回國的旅人意外感染為主要；而這個藥還有另外的用途，也就是『SLE(紅斑性狼瘡)以及RA(風濕性關節炎)』，因為他還有免疫調節的作用。

前幾天，Oct.02, 2014，在JAMA Ophthalmol刊登了一則研究，再次提及HCQ影起的retinopathy問題，以往這個問題被認為較為罕見(長期使用約0.5%-2%)，但此論文認為過往的研究所使用的檢測方式之敏感性過低，以至於低估了這一個風險。此篇論文是由Stanford University的Melles教授等所著，其納入了2361個持續使用hydroxychloroquine持續使用超過5年以上，並且以10-2 visual fields 或spectral-domain optical coherence imaging (SD-OCT)檢測眼部，發現了7.5%的患者有顯著的視網膜病變。

此研究顯示，這樣的retinal toxicity是過往的3倍，但這是平均值，整體還是需要根據個體暴露的劑量與使用時間而定。一般來說，劑量超過5.0mg/kg. day的患者，十年retinal toxicity的機率是10%、二十年是40%，而4-5mg/kg.day則是十年2%、二十年20%。對於日劑量在5mg/kg.day以下的患者，其前十年、每年retinal toxicity的機率大約1%，之後以每年4%的機率發生。

雖說毒性與暴露劑量成正比，但難以依照個體化的差異去做劑量的完美調整，為什麼呢，因為HCQ的製劑是錠劑，一顆200mg，難以彈性調整。(也不是那麼建議磨粉，畢竟這是磺胺藥，汙染到下一個病人的機率也是有)。

另外，專家也建議，對於有乳癌病史的患者，因同時須使用tamoxifen，所以也盡量避免一起使用HCQ，以免增加毒性的產生。當然，對於腎功能異常的患者，長期使用的劑量也應該注意。

美國眼科醫學會(American Academy of Ophthalmology)也對於使用HCQ的眼部檢查制定出治療指引，包括：

1. 對於即將長期使用HCQ的患者應當做眼科基礎值檢測，排除原本的黃斑部病變，並且教育病人可能的眼部病變症狀。

2. 如果患者屬於高風險族群，則建議每年進行眼部檢測 (高風險族群包含：腎臟疾病、日劑量大於5mg/kg)。

3. 若非高風險族群，則建議初始檢測後，每五年進行眼部檢測一次即可。

若檢測出retinal toxicity的患者，則建議暫停使用HCQ，尤其對於早期的病變仍屬reversible的病人，但目前對於需使用HCQ以緩解SLE與RA不適的患者進行眼部檢測的比率仍然偏低。

身為一個藥師，不只包包藥，對於發出去的藥品進行適當的衛教也是重要的，雖然目前大排長龍的領藥問題依舊是個待改善的問題，如何以法律層面、系統化或科技化輔助進行調劑協助仍是上位者一大挑戰，但相信會緩慢地隨著時間改善，不論如何，還是需要知道些藥物相關新知，以利有天能服務更多人。

上述提及的體重，理想體重(ideal body weight)，而非真實體重(actual body weight)喔~~~

本院品項：Plaquenil，必賴克瘻 (Hydroxychloroquine sulfate 200mg)

適應症：

1.圓盤狀及全身性紅斑狼瘡

2.慢性多形日光疹

3.慢性風濕性關節炎

4.鐮狀瘧原蟲和瘧原蟲引起之瘧疾

依照仿單建議，使用日劑量以不超過6.5mg/kg為原則，對於30kg以下的小孩則不適合。起始劑量為美日400mg並且分次給予，然而若沒進一步的改善，則可將劑量降為200mg，若療效反應減弱，再增加回400mg的劑量。

HCQ的作用具有累積的效果，所以治療時需等到數個星期後才有緩慢的療效發揮。若用於治療RA，6個月沒有顯著的改善，則需停藥。對於治療光過敏的人，應再最大日照光暴露時投藥。

孕婦可否吃？

由於資料有限，但在現有的文獻指出，使用治療劑量下的HCQ可能造成胎兒的中樞神經受損，包括爾毒性、視網膜出血、視網膜色素沉積。因此，一般不建議孕婦使用這藥物，但是若經醫師判斷潛在利益大於風險時，也是可以使用的啦。

哺乳時可否使用？

因為還是會有微量的HCQ透過乳汁分泌，而嬰兒對於HCQ的毒性敏感，一般還是不建議。

開車時能否使用此藥物？

由於此藥物可能造成視網膜病變，損害視力，如上論所述，應定期接受眼科檢查，以免視力退化造成機器操作之危險。

其他罕見不良反應：心肌細胞電位傳導異常(AV block)。嚴重的劑量過量可能導致心臟毒性產生，可考慮靜脈注射diazepam，能解除chloroquine所造成的心臟毒性。情況嚴重時，當然dopamine就出來發揮了。