Hydroxychloroquine(HCQ)一般看到這個藥,最初始會聯想到可以治療瘧疾,可是目前台灣本土瘧原蟲感染的機會並不常見,多為從非洲、南美洲等地回國的旅人意外感染為主要;而這個藥還有另外的用途,也就是『SLE(紅斑性狼瘡)以及RA(風濕性關節炎)』,因為他還有免疫調節的作用。
前幾天,Oct.02, 2014,在JAMA Ophthalmol刊登了一則研究,再次提及HCQ影起的retinopathy問題,以往這個問題被認為較為罕見(長期使用約0.5%-2%),但此論文認為過往的研究所使用的檢測方式之敏感性過低,以至於低估了這一個風險。此篇論文是由Stanford University的Melles教授等所著,其納入了2361個持續使用hydroxychloroquine持續使用超過5年以上,並且以10-2 visual fields 或spectral-domain optical coherence imaging (SD-OCT)檢測眼部,發現了7.5%的患者有顯著的視網膜病變。
此研究顯示,這樣的retinal toxicity是過往的3倍,但這是平均值,整體還是需要根據個體暴露的劑量與使用時間而定。一般來說,劑量超過5.0mg/kg. day的患者,十年retinal toxicity的機率是10%、二十年是40%,而4-5mg/kg.day則是十年2%、二十年20%。對於日劑量在5mg/kg.day以下的患者,其前十年、每年retinal toxicity的機率大約1%,之後以每年4%的機率發生。
雖說毒性與暴露劑量成正比,但難以依照個體化的差異去做劑量的完美調整,為什麼呢,因為HCQ的製劑是錠劑,一顆200mg,難以彈性調整。(也不是那麼建議磨粉,畢竟這是磺胺藥,汙染到下一個病人的機率也是有)。
另外,專家也建議,對於有乳癌病史的患者,因同時須使用tamoxifen,所以也盡量避免一起使用HCQ,以免增加毒性的產生。當然,對於腎功能異常的患者,長期使用的劑量也應該注意。
美國眼科醫學會(American Academy of Ophthalmology)也對於使用HCQ的眼部檢查制定出治療指引,包括:
1. 對於即將長期使用HCQ的患者應當做眼科基礎值檢測,排除原本的黃斑部病變,並且教育病人可能的眼部病變症狀。
2. 如果患者屬於高風險族群,則建議每年進行眼部檢測 (高風險族群包含:腎臟疾病、日劑量大於5mg/kg)。
3. 若非高風險族群,則建議初始檢測後,每五年進行眼部檢測一次即可。
若檢測出retinal toxicity的患者,則建議暫停使用HCQ,尤其對於早期的病變仍屬reversible的病人,但目前對於需使用HCQ以緩解SLE與RA不適的患者進行眼部檢測的比率仍然偏低。
身為一個藥師,不只包包藥,對於發出去的藥品進行適當的衛教也是重要的,雖然目前大排長龍的領藥問題依舊是個待改善的問題,如何以法律層面、系統化或科技化輔助進行調劑協助仍是上位者一大挑戰,但相信會緩慢地隨著時間改善,不論如何,還是需要知道些藥物相關新知,以利有天能服務更多人。
上述提及的體重,理想體重(ideal body weight),而非真實體重(actual body weight)喔~~~
本院品項:Plaquenil,必賴克瘻 (Hydroxychloroquine sulfate 200mg)
適應症:
1.圓盤狀及全身性紅斑狼瘡
2.慢性多形日光疹
3.慢性風濕性關節炎
4.鐮狀瘧原蟲和瘧原蟲引起之瘧疾
依照仿單建議,使用日劑量以不超過6.5mg/kg為原則,對於30kg以下的小孩則不適合。起始劑量為美日400mg並且分次給予,然而若沒進一步的改善,則可將劑量降為200mg,若療效反應減弱,再增加回400mg的劑量。
HCQ的作用具有累積的效果,所以治療時需等到數個星期後才有緩慢的療效發揮。若用於治療RA,6個月沒有顯著的改善,則需停藥。對於治療光過敏的人,應再最大日照光暴露時投藥。
孕婦可否吃?
由於資料有限,但在現有的文獻指出,使用治療劑量下的HCQ可能造成胎兒的中樞神經受損,包括爾毒性、視網膜出血、視網膜色素沉積。因此,一般不建議孕婦使用這藥物,但是若經醫師判斷潛在利益大於風險時,也是可以使用的啦。
哺乳時可否使用?
因為還是會有微量的HCQ透過乳汁分泌,而嬰兒對於HCQ的毒性敏感,一般還是不建議。
開車時能否使用此藥物?
由於此藥物可能造成視網膜病變,損害視力,如上論所述,應定期接受眼科檢查,以免視力退化造成機器操作之危險。
其他罕見不良反應:心肌細胞電位傳導異常(AV block)。嚴重的劑量過量可能導致心臟毒性產生,可考慮靜脈注射diazepam,能解除chloroquine所造成的心臟毒性。情況嚴重時,當然dopamine就出來發揮了。
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