Mika Note

慢性肝臟疾病或肝硬化之藥物使用

肝硬化(liver cirrhosis)代表著是肝纖維化的末期情況，也就是肝臟組織結構異常且不可逆，已經出現肝結節狀再生性增生(regeneration nodule)，通常只能等待肝臟移植了…但可能也要看實際硬化的面積與患者的臨床狀況，也不是那麼絕對。

而對於這類病患的照護，其目標為…

1.減緩，或能逆轉更好，肝臟纖維化的速度

2.防止額外的肝臟致害因子暴露

3.確認目前使用的藥品是否需做劑量上的調整

4.對於臨床症狀與實驗室檢測異常數值的校正與管理

5.預防、確認、治療肝硬化所造成的併發症

6.選擇肝臟移植適當的時機與管理

身為一個藥師，來看看藥物劑量注意事項的部分是很合理的，今天來看看抗生素部分…

親水性抗生素(hydrophilic antimicrobials)，像是aminoglycoside, beta-lactams, daptomycin, vancomycin，在末期慢性肝臟疾病(advanced chronic liver disease, aCLD)及肝硬化(liver cirrhosis)合併有腹水(ascites)或低蛋白血症(hypoalbuminemia)的病人當中可能會使分布體積(volume of distribution, Vd)上升。

這種情況下，負荷劑量(loading dose)及監控血中藥物濃度是應該被考慮的，尤其對於嚴重肝臟疾病的患者。

這是因為，這些抗生素屬於親水性，而原本藥物分布於血管當中，有足夠的濃度，但當肝病造成腹水，腹水也是水，也會有藥物滲透進去，當然會稀釋原本的濃度。

而低白蛋白血症，因為血清中原本與白蛋白結合的藥物，頓時少了可結合的物質，短時間看來藥物濃度會略為上升，但長時間來看，因為整個身體(類似一個大水槽)的藥物儲存量降低了，也就是藥物可能會加速排除，造成體內藥物濃度不足的現象。

以下來講講抗生素的注意事項…

【Beta-lactams, Carbapenems】

在CLD或cirrhosis的病人當中，使用這類藥物可能造成網狀內皮細胞功能(reticular endothelial cell function)異常，導致白血球低下(leucopenia)，所以這類的病人，可以F/U一下CBC，若有白血球低下症(ANC<500)可當適度減少劑量。

【Fluoroquinolones】

Norfloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin皆由腎臟排除，很少很少經由肝臟廣泛性代謝。

Levofloxacin會分布到腹水(ascetic fluid)中，但cefotaxime更易分布到腹水中。

有腹水的病人，尤其是那些經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPS)，或是有其他外科手術的分流，會顯著升高QT prolongation的可能性，這會造成嚴重致命性的心室心律不整(ventricular arrhythmias)。

【Macrolides】

這類藥品廣泛經由肝臟代謝….

若是藥物體內代謝降低，持續的活性高濃度刺激下，可能會促使QTc interval增加….最後造成心律不整(arrhythmia)

另外，Erythromycin estolate要注意，因為這藥物可能會使CLD病人膽汁淤積(cholestasis)的機率大增。

(Erythromycin廣泛經由3A4代謝呀)

【Tetracyclines】

這類藥品也是廣泛的經由肝臟代謝，肝不好的病人會增加藥物半衰期，所以在”代償性”(compensated)肝疾患使用這藥物時，需要降低劑量。

(Minocycline曾經有hepatotoxicity的報導)

而去代償(de-compensated)患者，則是不建議，甚至應該說要避免，使用這類藥物。

【Metronidazole】

這藥物也是廣泛經由肝臟代謝，若因CLD或cirrhosis，則會增加藥物半衰期至18-21小時，所以呢，會建議拉長interval到Q12H。

【Trimethoprim-sulfamethoxazole】 (Baktar)

基本上，這藥物由腎臟排除，所以藥物動力學(pharmacokinetics, PK)並未因為輕度至中度的肝功能異常而改變，故…非嚴重性肝功能異常者並不需要調整劑量，只有腎功能不良者需要調整劑量。

雖說大部分肝臟疾患不必調整劑量，但對於嚴重肝功能異常，以致去代償，則建議避免使用此藥。

【Tigecycline】(老虎黴素)

老虎大多經由膽汁排除，並未經由肝臟代謝，所以輕度至中度的肝功能異常，只要膽道沒有阻塞，都還不需調整劑量，一樣只有嚴重性的去代償肝臟疾病患者才需要調整劑量。