Mika Note

為什麼『定義』重要，除了可以針對達特定定義去做特定處置外，另一個功用就是一個專業人員互相溝通的語言，這樣對於團隊合作(醫師、護理師、藥師、放射師等等)才能夠更精準的了解對方在講的跟自己想的一不一樣，一來省時，二來精準傳達。

例如….這個病患嚴重感染(severe infection)，到底是多嚴重？到達了什麼程度？器官是否有因此受損？

感染，今天就來講講感染吧！

1991年，美國胸腔醫學會(American College of Chest Physicians, ACCP)與急重症醫學會(Society of Critical Care Medicine, SCCM)對於全身性發炎反應、敗血症、嚴重敗血症、敗血性休克提出了科學上的定義；而這定義於2001年的國際敗血症會議被開始重視，與會的除了ACCP與SCCM的代表外，尚包含美國胸腔協會(American Thoracic Society, ATS)、歐洲重症照護醫學會(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)及感染外科協會(Surgical Infection Society, SIS)，其並在2012年再次確認這樣的感染症分級定義，並且對於每個程度的感染症之預後、危險因子、照護重點等詳加定義。

【Infection】(感染症)

表示感染源侵入(invasion)應該無菌的組織中(normally sterile tussue)

【Bacteremia】(菌血症)

於血液中存在足夠的細菌數量 (格蘭氏培養>10^5CFU/mL)

【Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS】(全身性發炎反應)

這不一定是感染症，非感染症也可引發SIRS，例如acute pancreatitis, pulmonary contusion。

【Sepsis】(敗血症)

敗血症為感染症導致之失調的發炎反應(dysregulated inflammatory response)，定義為感染源的存在(或可能存在)且伴隨全身性感染表徵，而全身性感染表徵是什麼….如下敘述

<General Variables>

體溫 >38.3或<36

心跳>90 bt/min或大於同年紀的標準心跳之兩個標準差

呼吸急促，>20 bt/min

意識改變

明顯的水腫或positive fluid balance (>20 mL/kg over 24 hr)

原本沒有糖尿病，但卻產生高血糖現象(plasma glucose > 140 mg/dL)

<Inflammatory Variables>

Leukocytosis (WBC count >12,000 /uL) or Leukopenia (WBC count <4,000 /uL)

正常白血球數量，但是>10% 的未成熟態(band form)

C-reactive protein (CRP)超過正常值的兩個標準差

Procalcitonin超過正常值的兩個標準差

<Hemodynamic Variables>

動脈血管低血壓 (SBP<90 mmHg, MAP<70 mmHg or SBP decrease >40 mmHg)

<Organ Dysfunction Variables>

動脈血管低血氧 (PaO2/FiO2 < 300)

急性寡尿 (確保體液輸注足夠後，U/O仍< 0.5 mL/kg/hr超過兩個小時)

Scr上升>0.5 mg/dL

凝血功能異常 (INR>1.5或aPTT>60s)

腸阻塞(Ileus) (無腸音)

血小板低下 (platelet count < 10W /uL)

高膽紅素血症(total bilirubin > 4 mg/dL)

<Tissue Perfusion Variables>

高乳酸血症( lactate >1 mmol/L)

降低微血管之填充(decreased capillary refill)

【Severe Sepsis】(嚴重敗血症)

由敗血症所引起的組織低灌流(hypoperfusion)或器官失能(organ dysfunction)且伴隨以下幾點

Sepsis-induced hypotension

Lactate above upper limits of laboratory normal

Urine output <0.5 mL/kg/hr for more than two hours despite adequate fluid resuscitation

Acute lung injury with PaO2/FIO2 <250 in the absence of pneumonia as infection source

Acute lung injury with PaO2/FIO2 <200 in the presence of pneumonia as infection source

Creatinine >2 mg/dL (176.8 micromol/L)

Bilirubin >4 mg/dL (34.2 micromol/L)

Platelet count <100,000 microL–1

Coagulopathy (INR >1.5)

【Septic Shock】(敗血性休克)

這一種過度的血管擴張(vasodilatory)或體液重新分布而不均(distributive)所造成的休克，儘管足夠的體液輸注(30 mL/kg of crystalloids, a portion of this may be albumin equivalent)，換句話說，休克乃源自於全身性的血管阻力降低，且這可能伴隨著心輸出量增加。(因為血管一直放鬆，血壓不夠，心臟拼命的壓縮想要造成血管有足夠的壓力，一直跳一直跳一直跳)

【Multiple organ dysfunction syndrome, MODS】(多重器官衰竭症候群)

SIRS能或是sepsis皆能夠演變成這樣的情況，主要就是血液動力學無法去維持足夠的組織灌流，造成器官慢慢衰竭而壞死，而MODS可分為原發性或次發性兩種：

Primary MODS：一個明確的原因造成器官失能。(eg, renal failure due to rhabdomyolysis)

Secondary MODS：非直接，但這樣的間接會造成患者的嚴重反應。(eg, acute respiratory distress syndrome in patients with pancreatitis)

目前對於MODS的定義並無明確的共識，但下列因子為診斷或預測死亡率的重要參數，也就是說照護病患時須注意下列數值：

PaO2/FiO2 ratio

Platelet count

Serum bilirubin

Serum creatinine (or urine output)

Glasgow coma score

Hypotension

補充知識

血流感染及血液培養之臨床意義

https://www.nics.org.tw/old_nics/magazine/12/03/12-3-3.htm