Ayutthaya(阿育塔雅)
<地理>
約2,500平方公里(台灣面積約3,600平方公里)，位於曼谷北方76公里處。根據維基百科說這是泰國最大的產米區，不過在古蹟城附近幾乎都是酷熱乾燥的大地。不過也是有可能真的有稻米區只是我沒看到而已(或是季節不對)，因為這是昭坡耶河(Chao Phraya)與巴沙克河(Pa Sak)交會之處，且由上述兩河流與洛布里河所圍繞，應該是肥沃之區。
<交通>
於曼谷，可搭乘BTS至Siam轉MRT，搭至底站華藍蓬(Hua Lumpong)，再轉火車，搭乘至Ayutthaya。
一根香菸所含的尼古丁含量，從8~20 mg不等，平均大約是10 mg好了，而吸收率換算下來，實際上進入人體循環大約是1 mg；尼古丁咀嚼錠所含之尼古丁含量，大約是50%可被吸收進人體，所以2 mg口香糖大概等於一根菸。這樣子換算，並不是說一天抽幾根菸，就吃幾個口香糖，曾經遇過一天抽三包菸的…..總不能一天吃60顆口香糖吧….這樣每小時要5顆左右，這樣會有幾個問題：
1.別說別的，你的咀嚼肌可能會受傷…
2.一顆口香糖所含尼古丁含量，不是喝酒一樣，幾秒鐘可下肚，其劑型原理會在口腔中緩慢釋放，一顆口香糖理論上可使用30分鐘左右，都還會持續穩定的釋放藥物劑量。所以你咬個10分鐘就吐掉，真的還頗為浪費。
我要買『康蓓芙』，剛開始還不知道這是什麼，查了一下才知道這是所謂的『中將湯+延胡索』的成藥，大概知道這是婦科藥，與經期不順或疼痛有關，但還是來研究一下中將湯這味藥
康蓓芙適應症：女性諸症、產前產後各症、更年期障礙、神經衰弱、月經不順、經期頭痛、貧血、腰痠、頭暈、耳鳴、疲勞。
康蓓芙用法用量：一日兩次、每次一包(2.5g)，以溫開水100mL送服，並於空腹或飯前服用。
白帶，leukorrhea，陰道分泌物，是從女性生殖器官各部位分泌出來的黏液及滲出物混合而成，其中包含陰道內的乳酸桿菌所分泌的酸性白色黏液、子宮頸腺體分泌的陰道液、月經前後子宮內膜或陰道黏膜的滲出液、陰道前庭巴氏腺之分泌物，其主要功能為維持陰道弱酸環境(抑制不正常菌種的增生)、維持濕潤避免乾燥、潤滑等作用。其在排軟前後分泌較多，其大部分為正常之生理狀態，正常的白帶是不需要治療的。正常的白帶是呈白色糊狀，或呈蛋清樣透明狀，無異味，量少，不引起外陰部搔癢、疼痛等刺激症狀。
但是若伴有身體不適，或不正常的白帶(味道及顏色)，則需就醫診治。大致上不正常的白帶可分為四大類，包含雌激素缺乏、黴菌感染、滴蟲感染、息肉或潰瘍等。整理如下(摘錄高醫醫訊)
(1)無色透明有惡臭的白帶：分泌量增多，常見於子宮頸糜爛、卵巢功能失調，主要是停經後雌激素缺乏所致。
(2)乳白色渣狀白帶：是念珠菌感染，即黴菌性陰道炎所特有的一種白帶，常有外陰瘙癢或灼痛感。
(3)黃色膿性白帶：由化膿性細菌感染所引起，多見老年性陰道炎、慢性子宮頸炎、子宮內膜炎和子宮積膿的病人。若陰道分泌物呈黃色、膿樣兼有泡沫，且若有外陰瘙癢時，應考慮為「滴蟲性陰道炎」。
修格蘭氏症候群( Sjögren's syndrome )，別名乾燥症候群( Sicca syndrome)，是慢性多重系統發炎失調的疾病(有人說是發炎造成的不正常抗體產生，進而誘發這些抗體去攻擊特定的細胞)，原發性目前不清楚為何而發生，而次發性則可能與其他免疫性疾病(如類風溼性關節炎或紅斑性狼瘡)有關。
其病徵為淚腺(lacrimal)與唾液(salivary)腺體的功能喪失，造成乾眼及口乾(xerostomia)，最後可能還會造成其他外分泌腺的功能喪失，造成包括皮膚、鼻腔及陰部的乾燥，以及可能導致不正常的發燒與衰弱。
目前治療藥物多以症狀治療為主，如眼乾就給他人工淚液、口乾就給他膽鹼促進劑(pilocarpine或cevimeline)，cevimeline的半衰期與受體親合度會大於pilocarpine，所以前者大多TID就可，後者要QID，雖cevimeline的發汗及潮紅現象較pilocarpine輕微，但造成的GI upset就多一點點。
對於全身系統性的抗發炎或抗免疫藥物療法，其對於症狀已擴展至身體其他部位或器官，或原發部位已經很嚴重時，可以考慮以下兩種藥物(ps都是off-label use)
1. Hydroxychloroquine (HCQ)，這也就是賽諾菲的Plaquenil 必賴克廔，一顆200mg(2.72健保給付)，其劑量200-600mg/day，必須分次給予，效果大約4-6周才會慢慢出來。其作用機轉為干擾依賴性抗原抗體的反應。
維他命C(又名抗壞血酸, Ascorbic acid)的缺乏，會造成所謂的壞血病(Scurvy)，期主要是皮膚、牙齦及黏膜上的出血點，疾病的進展是會造成患者的生命死亡的。
目前根據台灣的DRI建議，13歲以上建議應每日最低攝取100mg的vit C，而最高上限則建議2000mg。主要是於遠端小腸的耗能主動運輸吸收，在濃度100mg/day左右幾乎能100%吸收，但是在藥理治療劑量(>1000mg/day)則可能會導致吸收率下降至50%左右或更低而已。腎臟會將過多的維他命C排除。由於vic C會參與許多體內的生化反應(為反應之輔酶)，能夠提供電子使化合物產生還原反應。體內最多含量的地方分別為腦垂體(Pituitary)、腎上腺(Adrenal)、腦(Brain)、白血球(Leukocytes)及眼睛(Eye)。參與生化反應後的產物(Dehydroascorbic acid)則會被動擴散出細胞而排出體外。
【脂肪酸運送(Fatty acid transport)】
長鏈脂肪酸於粒線體的運送需靠肉鹼(Cartinine)的協助，而肉鹼的合成又是依賴vit C作為酶的輔因子。
【膠原貸白合成(Collagen synthesis)】
一位母親長期使用Prozac (Fluxetine) 20mg 1#QD
因想懷第二胎，擔心藥物會造成胎兒的影響，反而更憂鬱，自認無法脫離藥物，所以無法再懷孕
就這樣不斷的循環下去
詢問藥師，該如何是好
此個案從小是資優生，對任何事物都非常要求完美，因此壓力很大
秋水仙素 Colchicine (0.5MG)
使用劑量
Flare treatment (Colcrys):
Initial: 1.2 mg at the first sign of flare, followed in 1 hour with a single dose of 0.6 mg (maximum: 1.8 mg within 1 hour). Patients receiving prophylaxis therapy may receive treatment dosing; wait 12 hours before resuming prophylaxis dose. Note: Current FDA-approved dose for gout flare is substantially lower than what has been historically used clinically. Doses larger than the currently recommended dosage for gout flare have not been proven to be more effective.
Prophylaxis (Colcrys and Mitigare):
Aspirin的作用主要是抑制cyclooxygenase，使血小板無法生成TXA2。TXA2有很強的血小板凝集與血管收縮的作用，故能抑制血小板的凝集。
Clopidogrel的作用為選擇性的抑制血小板上ADP受體與ADP之結合，如此便會抑制經由ADP媒介的GPIIb/IIIa複合體的活化作用，進而抑制血小板凝集。
Ticlopidine和clopidogrel之作用機轉相同。但ticlopidine會有顆粒球減少症(初期症狀：發熱、咽喉痛、倦怠感等)、再生不良性貧血、血小板減少症、腦出血、消化道出血、黃疸等嚴重副作用。因此使用ticlopidine的患者須於前三個月內每兩週做一次血液監測。
Dipyridamole：其可抑制phosphodi-esterase(磷酸二酯酶)，導致血小板環狀腺嘌呤核單磷酸(cAMP)的濃度增加，因此可抑制血小板致活因子(PAF)、膠原(collagen)、腺嘌呤核苷二磷酸(ADP)等所引起的血小板凝集作用。此外，腺核苷具有血管擴張的作用，此亦為dipyridamole產生血管擴張作用的機制之一。
接續先前討論過的，根據美國高齡醫學會出版更新的Beers’ criteria，有些藥物不適合使用於年長者，因為對於年長者可能徒增潛在風險，稱為PIM，除了常見的第一代抗組織胺外，接下來就是看看所謂的”Anti-Parkinson Agents”及”Anti-Spasmodics”。
對於年長者來說，大腦內的神經功能或多或少有變化/退化，又或者曾遭遇過外在環境的刺激等因素而誘發，導致影響精神/身心，身心專科醫師會使用適當的藥物進行處置，協助幫助腦內傳導物質穩定，以不致影響精神狀況，擁有可被接受的身心狀況與社交功能，但若產生了不良反應，也就是某些精神科藥物導致的錐體外症候群(extra-pyramidal symptoms, EPS)，則可能造成患者有肌肉僵硬、撲克臉(表情呆滯)、小碎步、顫抖、重複性舞蹈動作、不寧腿等症狀出現，醫師可能會額外加開”anti-cholinergics”藥物處置這個EPS的問題，常見的有trihexyphenidyl。(pyschotics的多巴胺假說就是dopamine過多，所以antipsycotics的藥物多少能抑制dopamine產生或receptor block，而dopamine與acetylcholine就像個蹺蹺板，原本dopamine過多，現在把它壓下去，反而是Ach上來，Ach就像個煞車，太高反而會造成on-off等肌肉啟動困難，現在為了壓住dopamine，又加上anti-cholinergics，其實有更好的second generation anti-psychotic agents可以考慮，若出現了這樣的EPS現象)。
Trihexyphenidyl就是所謂的阿丹(Artane)，是個很常被用來處理PD的藥物，但其擔心可能會有不必要的抗膽鹼效果，如減少唾液分泌造成口乾舌燥、加重BPH的人或沒有很順暢排尿的人排尿更不順、便祕、暈眩、心搏過速、易怒、視力模糊、眼壓過高等問題。(Ps其實也不只精神科藥物會造成，某些胃腸科藥物也可能造成EPS。)
Trihexyphenidyl除了抑制副交感神經(parasympathetic nervous system)外，也有鬆弛平滑肌(relaxing effect on smooth musculature)的效果，故可能也會增加AER的發生率。
對於解痙孿藥物而言，肚子痛很常會使用東良宕鹼這類的生物鹼，很多複方胃藥都有加這類藥物或其類似物，短期症狀輔助控制的使用應該是還好，但若長期使用，當然不建議，還是會建議把造成腸躁等問題的主要原因找出來並且進行適當的處置。
