Mika Note

今天探討的是：Levophed漏針造成組織壞死

(圖片非文中患者，取自醫學教學網站)

臨床是什麼，就是永遠無法很簡單的用教科書上的方式解決問題，必須考量許多實際層面的問題

很高興和病房姊姊們還算熟，許多臨床的議題可以彼此討論，互相增長經驗

雖然下班了，但病房姊姊還是用FB問了我個問題：『有傷口，有沒有自費什麼藥品會好得比較快？』，我當下想到了口服”鋅”製劑可以增加組織修復能力，還有使用人工皮的話，傷口比較不會有蟹足腫，但傷口癒合會較慢，但我也繼續更深入詢問，到底是什麼傷口呢？原來，是Levophed漏針，讓我想起了先前優秀的學長，台北新光金金金學長，曾經整理過的一篇漏針指引，網址如下

http://meddataspeaks.wordpress.com/2014/04/14/%E8%87%A8%E5%BA%8A%E8%97%A5%E5%AD%B8-norepinephrine-dopamine-epinephrine-%E5%A4%96%E6%BB%B2%E8%99%95%E7%90%86/

學長整理得太好了，我也來稍微整理一下，自己比較有印象

Levophed，這是商品名

學名叫Norepinephrine，正腎上腺素

被歸類為升壓劑的一種，屬於甲型/乙型交感神經致效劑(Alpha-/Beta- Agonist)

<藥理機轉>

刺激交感神經的beta-1, alpha-1, 與alpha-2受體，造成周邊血管收縮、心跳速率增加、心收縮力增強，因此能夠使整體血壓上升，並且增加冠動脈血流量。(臨床效果上，alpha受體的刺激效果勝於beta受體的效果，所以血管收縮的程度會比心跳速率增加與心收縮力增加來的多) (因為血管收縮的程度比較強，所以漏針造成的風險也以周邊血管強力收縮為注意重點)

<使用>

1. 臨床上使用這個升壓劑，應該用於連續輸注幫浦(continuous infusion with the use of an infusion pump)，並且盡量以較大的血管(大靜脈)輸注，因為若從周邊較小的血管投與，如果有漏針，那小血管再收縮，血流就更小，血液是運送氧氣、養分來的主要運輸腳色，血流量大幅減少後，可能造成組織灌流不足、細胞缺氧發疳，最後局部壞死。

2. 另外，也應該避免與鹼性藥品共同使用輸注管路，如Sodium Bicarbonate，或其他alkaline solution，因為Norepinephrine為偏酸藥品，酸鹼中和後，會造成norepinephrine被反應掉，而失效。

<漏針怎麼辦>

1.盡速停止輸注

2.可能的話，可以緩慢的稍為回抽一點溶液，看能吸回多少算多少

(尚未移除前，絕對不要沖洗管路)

3.暫時不要移除管套(cannula)與針頭(needle)

(必要時，可在原處施打解毒劑(應該說拮抗劑會比較好)，或可注射少許生理食鹽水，以稀釋患處的藥物)

4.把患處抬高，以減輕腫脹狀況

5.可以用一點熱的溫度輕壓患處(dry warm compresses)，使收縮的血管擴張回來

因為此藥的效果是造成血管收縮，故漏針後，更應該注意全身的灌流是否充足，以降低漏針所造成的局部組織壞死之風險。

<拮抗劑>

首選為Phentolamine (平滑肌鬆弛劑)

使用方式為：將5-10 mg的藥品稀釋於10-15 mL的NS中，投予至漏針處。(所以才說管路暫時先別急著移除)

替代方案為

外用之Nitroglycerin 2% ointment，也就是NTG的外用藥膏，文獻刊載使用經驗多在嬰幼兒中。塗抹劑量大約是4 mm/kg，薄薄一層塗抹至患處；另外也有人使用貼片。

若上述兩種藥物都沒有，第三個替代藥物則為Terbutaline，但個的使用經驗也是非常有限…

使用方式為1 mg稀釋10 mL的NS中，於患處投與。

可是就是那麼剛好，本院上述三種藥品都沒有….

除了盡量維持整體灌流、略為施打部分NS至患處以稀釋藥物濃度外，還有個偏方，有人說可以試試打高濃度的Dextrose試試，因為高濃度的葡萄糖會吸收其他地方的水分來，把血管再度撐起來，不過也有更多文獻指出，未稀釋的高濃度dextrose可能會誘發ischemic的現象，反而可能會加重缺血現象…..

另外，也有人說可以試試看注射類固醇，不過這好像比較像是抗局部刺激的發炎反應，對於平滑肌擴張的效果似乎沒那麼好…

老實說，除了上述辦法外，暫時想無對策了….(知道怎麼辦的快快回覆我)

而對於已經壞死的組織，要注意的就是….不要造成組織感染(Necrotizing soft tissue infections)！因為可能最後會變成敗血症就糟糕了！

<監測>

對於漏針造成的組織傷害，應該持續監測

患部應每2小時監測紅、腫、熱、痛、壞死、滲出液等狀況，持續24小時，

之後改以每8小時監測一次，持續72小時

之後再改為每天1次

而患肢抬高24-48小時，且每8小時需評估感覺、動作及動脈狀況

(上述是最基本的底線，若能更頻繁監測當然是更好的)

若患部有惡化的狀況 (持續疼痛、壞死、潰爛等)，應立即照會外科醫師，考慮清創手術(debridement)

<補充：高危險族群>

病人無法表達疼痛感覺者：

嬰幼兒

精神狀況改變或不良者 (如昏迷者)

感覺機能損傷者

全身麻痺者

另外像是

頻繁靜脈穿刺或穿刺同一靜脈遠端者

有周邊血管疾病者(PAOD, DM)

使用輸注幫浦(無法察覺壓力增加)

注射部位曾接受過放射治療者